个人情况

准考证号

单

位

盖

章

     贴

  彩

  照

（2寸）

姓   名

性  别

职   务

文化程度

身份证号

工作单位

固定电话

单位地址

手    机

培训情况

单     位     类     型

身份证正面粘贴处

危险化学品使用储存   □

有限空间             □

职业卫生             □

其它生产经营单位     £

资    格    类    型

□主要负责人（董事长、总经理、厂长、矿长、投资人等）

£安全生产管理人员（分管安全生产负责人、管理机构负责人及其他管理人员）

□从业人员（其他负责人、管理人员、技术人员、各岗位工人、临时聘用人员）

初试£                               复试□

考核签证（考核部门填写）

培训时间        年     月     日至       年     月     日

培训学时

考核时间        年     月     日                   监 考 人

考核*                                           补考*

发证日期                                           证 件 号

考核部门意见：                            签证部门意见：

（盖   章）                                  （盖   章）

年      月      日                          年      月      日